АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

1.     Фамилия И.О. __________________________________________________________

      2.     Дата рождения________________________________________________________________

      3.     Пол ( муж. Жен)______________________________________________________________________

      4.     Гражданство_____________________________________________________

      5.     Адрес место пребывания в РБ в течение 14 дней____________________________________

      6.     Телефон__________________________________________________________

         7.           Маршрут и даты следования за рубежом и в РФ___________________________

8.           Место работы______________________________________________________________________________________

9.           Состояние здоровья:  здоров,  недомогание  (подчеркнуть)

10.  Жалобы______________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты «____»____________2020 г.

                         _____________/_________________________/

                            Подпись                                   расшифровка